la asociación de todas y de todos los ex presos políticos de Uruguay

Joaquín Requena 1533 esquina Brandzen. Telefax: 2408 44 65. Montevideo. Uruguay. Dirección electrónica: crysol2003@yahoo.com.ar



Horario de atención en nuestra sede social: de lunes a viernes de 14.45 en adelante. Cuota social: $ 120.-




viernes, 21 de diciembre de 2012

Formulario para el pago de la cuota social a través del BPS




Crysol


Asociación de ex pres@s polític@s jubilados y 

pensionistas  del Uruguay


Joaquín Requena 1533 – CP 11 100 - Telefax: 2408 4465


Montevideo – Uruguay


crysol2003@yahoo.com.ar



Formulario de adhesión


Por la presente, autorizo a Crysol, a descontar de mis haberes por prestaciones de pasividad que percibo del Banco de Previsión Social (BPS),  por el rubro 792, la cuota social y/o las partidas que la organización haya aprobado.

Declaro también haber recibido la correspondiente información sobre los beneficios que me pueden corresponder por el hecho de ser afiliado a la misma.


Nombres  ____________________________________

Apellidos  ____________________________________________

Documento ______________________

Fecha de nacimiento ________________

Dirección  ____________________________________________

Localidad  ____________________________________________

Departamento  ________________________________________

Teléfono  ______________________  

Celular____________________


Correo electrónico__________________________________


Fecha   ______________________ 


___________________

FIRMA  



* llenarlo con todos los datos y mandarlo a 

crysol2003@yahoo.com.ar