Covid-19: ¿El sistema de salud está capacitado para responder?
La Diaria. 16 de abril de 2020 | Escribe: Daniel Olesker (*)
Nos encontramos en el
contexto de una pandemia que tiene como principal desafío la respuesta del
sistema sanitario. En este artículo abordaré con base en tres ejes el estado
actual del sistema sanitario para dar respuesta a la crisis: financiamiento,
cobertura, y recursos humanos e infraestructura. En estas áreas ha habido
cambios sustantivos cualitativos y cuantitativos desde la reforma de la salud.
El financiamiento del
sistema
El
financiamiento del sistema de salud es una variable clave para la capacidad de
respuesta sanitaria a la pandemia. Su análisis implica una dimensión
cuantitativa de fondos y una cuestión cualitativa sobre la forma en que se
realiza.
Empecemos por los
recursos. A efectos de poder comparar con otros países y de tener una idea de
la dimensión, veremos cuál es el gasto por año y por personas que el país
destina a la salud. En 2019 el gasto por persona fue de 1.500 dólares por año.
El gasto en el año previo a la reforma, es decir en 2007, fue de 600 dólares
por año y por persona; es decir, se incrementó dos veces y media en ese
período. Y ese aumento del gasto se vincula, como veremos más adelante, con una
mayor disponibilidad de red física, mayor dotación de recursos humanos, mejores
remuneraciones y mayor acceso a medicamentos y tratamientos.
El segundo
elemento a analizar es la distribución del gasto. Dos terceras partes del gasto
del sistema es gasto público en salud y una tercera parte, gasto privado. Antes
de iniciar la reforma de la salud, el gasto público era menos de la mitad del
gasto total, o sea, se invirtieron las proporciones. ¿Por qué importa que el
gasto sea público?
En los modelos de financiamiento
público, el objetivo central es la universalidad, y el acceso se da por el
aporte sobre los ingresos; por ende, cada familia aporta según lo que gana. En
cambio, en los modelos en los que el gasto es privado (prepago a seguros,
copagos de los servicios), la universalidad se asocia a la capacidad de pago de
las familias, y por ende cada uno accede a lo que puede pagar en el mercado.
En su Consejo
Directivo anual de 2014, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fijó la
meta de que el gasto público en salud alcanzara 6% del producto interno bruto
(PBI). Uruguay, con 6,2% de gasto público en salud
está, junto a Cuba,
Canadá, Estados Unidos y Costa Rica, entre los países de la región de las
Américas que han alcanzado este objetivo.
Dentro de este
gasto público en salud, un aspecto relevante del crecimiento lo tuvo el gasto
de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).
A precios de
2019, en 2004 el gasto de ASSE era de 13.000 millones de pesos; en aquellos
años, unos 200 millones de dólares. La ejecución presupuestal de 2019 fue de
39.000 millones pesos, es decir, tres veces más que el gasto previo a la
reforma. Son 1.100 millones de dólares. Y se destinaron a la expansión de la
red física de ASSE, a mejores remuneraciones para preservar sus recursos
humanos y por ende a garantizar una mejor respuesta sanitaria del prestador
estatal.
La cobertura y el acceso
a los servicios de salud
Para la OPS,
el acceso a los servicios de salud debe estar sustentado en el aseguramiento
social y público de los servicios a la población. En estos casos, como vimos,
el acceso no depende de la capacidad de pago de las familias. En un sistema
basado en seguros privados sí depende de su poder de compra, y una gran parte
de la población queda fuera de los servicios. Y si la situación económica se
complica, como es el caso del momento en el que estamos, su acceso se ve más
limitado por no disponer de ingresos.
El Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) creó el Fondo Nacional de Salud (conocido
como Fonasa) que sustituyó a la vieja Dirección de Seguros Sociales por
Enfermedad. Los otros sectores asegurados antes y ahora eran los militares, los
policías y sus familias.
En este
artículo abordaré con base en tres ejes el estado actual del sistema sanitario
para dar respuesta a la crisis: financiamiento, cobertura, y recursos humanos e
infraestructura.
Antes de la reforma, por
los diferentes aseguramientos, la población con seguro social era del orden de
las 800.000 personas, es decir, poco más del 20% del total. Hoy la población
asegurada representa 75%. Y lo más importante es que el aumento de la población
asegurada alcanzó primero a niños y adolescentes que no tenían seguro médico y
que hoy son más de 600.000. En segundo lugar, se aseguró a jubilados y pensionistas,
que eran 50.000 y hoy superan también los 600.000. Por ende, este grupo de
población de mayor riesgo, que tenía una muy baja cobertura del seguro social,
hoy tiene prácticamente una cobertura cercana al 100%.
Los recursos humanos y de
infraestructura del SNIS
Los ciudadanos asegurados
en el SNIS y aquellos que aún lo son vía rentas generales del Estado se
atienden en ASSE, en el sistema mutual y un porcentaje pequeño en los seguros
privados. Tomando como referencia los
recursos
humanos del sistema mutual y ASSE, tenemos 79.000 trabajadores, de los cuales
90% trabaja en las áreas asistenciales. De ellos, cerca de 16.000 son médicos,
lo que da un ratio de 4,5 médicos cada 1.000 habitantes. Este ratio en América
Latina y el Caribe sólo es superado por Cuba, que tiene 7,5, mientras que
Argentina tiene la misma proporción. Si lo comparamos con América Latina en su
conjunto, es más del doble, ya que el promedio es 1,9. Si tomamos los ratios de
las otras profesiones, en el caso del personal de enfermería tenemos 6,5
recursos cada 1.000 habitantes. Y para el total del sistema tenemos 22,5
trabajadores cada 1.000 usuarios.
Estas cifras representan
un crecimiento importante en valores absolutos y un leve crecimiento también en
la proporción de recursos cada 1.000 afiliados. Otro dato importante es que en
2006 la relación de trabajadores cada 1.000 usuarios en ASSE estaba 75% por
debajo de la que existía en el sistema mutual. Y en 2019 esa diferencia se
redujo, siendo el ratio de ASSE ahora 87% del sistema mutual.
Si ahora miramos
globalmente los ocupados del sector, vemos una expansión de los trabajadores.
En 2018 el sector salud empleaba a 110.495 trabajadores, lo que representa 6,8%
del empleo total, cifra superior a la registrada en 2008, de 5,9%.
En materia de
infraestructura, y de acuerdo a los datos del Ministerio de Salud Pública
(MSP), en el primer semestre de 2019 ASSE disponía de 5.068 camas hospitalarias
y las mutualistas, de 4.123, o sea, un total del orden de 9.191 camas, lo que
da un valor de 2,70 camas cada 1.000 habitantes, que es ni más ni menos que el
promedio mundial, como nos muestran los trabajos de la Comisión Económica para
América Latina y el Caribe y de la OPS, y 0,6 más alto que el promedio de
América Latina. En esta región sólo lo superan Argentina, con 4, y Cuba con 5
camas cada 1.000 habitantes.
Si ahora
tomamos sólo las camas de cuidados intensivos y cuidados intermedios, los datos
del MSP nos dicen que hay 881 (691 en las mutuales y 190 en ASSE), lo que da
2,6 camas cada 10.000 habitantes, también con liderazgo en la región.
Un último
elemento en esta breve reseña se refiere al acceso a medicamentos de alto
precio, que en 2008 fueron incorporados al Fondo Nacional de Recursos (FNR) y
que permiten tratamientos a personas con alto riesgo de salud. Y ello es un
factor relevante en la mejor atención de dicha población en esta coyuntura.
Conclusiones
Esta columna pretende
mostrar las fortalezas que se construyeron en el sistema de salud en Uruguay
desde su reforma en 2007 y que posibilitan responder afirmativamente la
interrogante del título. Por la dotación de recursos económicos, por su
distribución, por su impacto en los deciles más
bajos
de ingreso que tienen acceso justo y adecuado al sistema, por la universalidad
de acceso de niños, adolescentes y jubilados, por la dotación de recursos
humanos y su equilibrio y por la dotación de recursos físicos (aquí sólo
hablamos de camas, pero podríamos agregar policlínicos, emergencias, etcétera),
sin duda que el sistema se encuentra en condiciones de responder a la difícil
coyuntura en que nos encontramos.
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Daniel Olesker es senador del Partido Socialista y un gran amigo de la
casa.
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